【2024精讲课】第3章 第4节 四诊D

问寒热辨证

外感表证以物寒发热同见为特征，因寒邪收引导致腠理闭塞，热不得散。风寒表证表现为物寒重、发热轻，伴无汗、脉浮紧；风热表证以发热重、微恶风寒为主，伴口渴、脉浮数。虚寒证见但寒不热，加衣可缓，属阳虚；实热证见但热不寒，如壮热（高热不退）、潮热（定时发热）等。潮热分三类：阴虚潮热伴骨蒸盗汗，湿温潮热身热不扬，阳明潮热日晡发热伴便秘。长期低热多因气虚，常伴倦怠乏力。

问汗辨证

自汗属气虚，活动后加重；盗汗为阴虚，夜间汗出；绝汗见于亡阳（冷汗淋漓）或亡阴（黏汗如油），提示危重。战汗为正邪交争之兆，汗出热退为顺证，烦躁加剧为逆证。局部汗出如头汗（上焦热盛）、半身汗（经络阻滞）、手足心汗（阴虚内热）均有特定病机。

问疼痛性质

胀痛主气滞，重痛因湿阻，刺痛为血瘀，绞痛属有形实邪（结石、虫积）。隐痛多虚证，掣痛与肝经相关。头痛按部位分经：前额阳明、后头太阳、两侧少阳、巅顶厥阴。胸痛需辨痰阻、气滞、肺热、心阳不振；胃脘痛分寒热虚实；胁痛多因肝胆病变；腰痛常责之肾虚。

问饮食口味

口渴多饮为实热，大渴喜冷饮属热盛伤津；渴不多饮见于湿热或瘀血。消谷善饥为胃火炽盛，饥不欲食属胃阴虚。食欲减退伴倦怠属脾虚；厌食油腻伴黄疸为肝胆湿热。口味异常中，口苦主热，口甜黏腻为脾湿，口酸属肝郁或食滞，口淡乏味多脾虚。

危重证候

除中（久病暴食）为胃气将绝，属回光返照；真心痛（胸痛彻背）提示心阳衰竭，需急治。上述辨证要点需结合舌脉、兼症综合判断，体现中医四诊合参原则。